La decisión de adoptar una alimentación vegetariana o vegana puede ser por varios motivos, bien sea por evitar el maltrato animal o por razones medioambientales y de sostenibilidad. Sin embargo, actualmente existe una amplísima evidencia científica sobre estos tipos de alimentación, mostrando que proporcionan diversos beneficios a la salud y nos pueden ayudar en la prevención de diversas enfermedades crónicas, siempre y cuando se siga de una manera saludable. Esto es lo que explicaremos en este artículo, la relación entre salud cardiovascular y alimentación vegetariana.
Existe una creciente evidencia científica demostrando que seguir una alimentación centrada en alimentos de origen vegetal e integral es una muy buena estrategia en la prevención de enfermedades crónicas, especialmente la cardiovascular, la diabetes, la obesidad, los síndromes metabólicos y diversos tipos de enfermedades autoinmunes y cáncer.
La alimentación vegana, vegetariana y la pescovegetariana cumplen con esas características, pero antes de adentrarnos en sus beneficios conviene que describamos con claridad las diferencias entre ellas:
- Vegetariano: excluye la carne y el pescado. Incluye los lácteos y los huevos. El nombre más correcto sería ovolactovegetariano.
- Vegano: excluye todo alimentos de origen animal, esto es, carne, pescado, huevos, lácteos y productos derivados de las abejas, como el polen y la miel.
- Pescovegetariano: excluyen todos los alimentos de origen animal (huevos, lácteos, carne), a excepción del pescado.
En esta serie de artículos nos vamos a centrar en estos tres tipos de alimentación basada en plantas, ya que son las más estudiadas. En esta ocasión, vamos a estudiar el papel que desempeñan estos tipos de alimentación en la salud cardiovascular.
Salud cardiovascular y alimentación basada en alimentos de origen vegetal e integral
Cambios en el estilo de vida y enfermedad cardiovascular
Uno de los médicos pioneros en demostrar cómo una alimentación basada en plantas resulta extremadamente útil en el manejo de la enfermedad cardiovascular es Dean Ornish, catedrático de la Universidad de San Francisco. En 1998, se publicó en el Journal of American Medical Association (JAMA), un ensayo clínico randomizado, con una duración de 5 años, en el que participaron 48 pacientes con enfermedad coronaria entre moderada y severa y que llevó a cabo el doctor Dean Ornish y su equipo (1). Los participantes fueron divididos en dos grupos: un grupo control (que no modificó su estilo de vida y alimentación) y el grupo experimental, en el que los participantes siguieron una alimentación vegetariana basada en alimentos enteros (verduras, legumbres, frutos secos, frutas… nada de ultraprocesados), practicaban ejercicio aérobico, dejaron de fumar y además, asistieron a terapias de manejo del estrés.
Tras cinco años se vio cómo los participantes que habían adoptado esa serie de medidas (grupo experimental) no solo no empeoraron, sino que mejoraron, ya que el diámetro de las placas formadas en sus arterias disminuyó considerablemente (se estimó un 7,9% de mejora). Mientras que en el grupo control, que no adoptó estos cambios de alimentación y estilo de vida, presentaron un diámetro aumentado de las placas en las arterias y experimentaron un empeoramiento del 27,7% en esos cinco años. Además, los accidentes cardiovasculares fueron significativamente menores en el grupo experimental que en el control.
Este ensayo clínico, que recibió el nombre «The Lifestyle Heart trial” ha sido uno de los más importantes y pioneros estudios demostrando el efecto positivo de la alimentación basada en plantas y un estilo de vida saludable en el tratamiento y prevención de la enfermedad coronaria.
Mortalidad en vegetarianos y no vegetarianos
Son diversos los estudios prospectivos en los que se ha visto cómo la alimentación vegetariana, vegana y pescovegetariana presentan beneficios a nivel cardiovascular, en comparación con las personas que consumen carne.
En un análisis colaborativo realizado por los investigadores de la Universidad de Oxford, publicado en American Journal of Clinical Nutrition, en el que se evaluaron 5 estudios prospectivos, se concluyó los participantes que seguían una alimentación vegetariana presentaban un 34% menos de mortalidad por enfermedad cardiovascular; los que tomaban carne solo ocasionalmente tenían un 20% de menos mortalidad, los pescovegetarianos un 34% menos y los veganos un 26% (2).
Vemos, por tanto, como una alimentación centrada en alimentos de origen vegetal parece poder ayudarnos a tener una buena salud cardiovascular. Este es uno de los diversos estudios pertenecientes al macroestudio EPIC-Oxford y el Oxford Vegetarian Study en el que se ha evaluado el riesgo de cáncer, enfermedad cardiovascular (ECV) y otras patologías en vegetarianos, veganos, pescovegetarianos y omnívoros.
Estudios de los Adventistas del Séptimo Día
Otros de los macroestudios epidemiólogicos que se han llevado a cabo en población vegetariana son los realizados por la Universidad de Loma Linda (California), realizados sobre Adventistas del Séptimo día que, debido a su religión, suelen seguir este tipo de alimentación.
En el Adventist Health Study se ha comparado la incidencia de diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer, etc., entre vegetarianos, veganos, pesco vegetarianos y omnívoros. En uno de los estudios realizados, publicado en 2013 en el JAMA, se vio que aquellos que seguían una alimentación vegetariana, vegana o pescovegetariana presentaban tasas de mortalidad significativamente menores que los no vegetarianos.
Los que presentaron menor riesgo de enfermedad cardiovascular fueron los pescovegetarianos, seguido de los vegetarianos y los veganos. En los tres tipos de patrones alimentarios, se vio menor riesgo de enfermedad cardiovascular (3).
En otro de los estudios pertenecientes al Adventist Health Study, se miraron los factores de riesgo cardiovascular en vegetarianos, pescovegetarianos y veganos, en comparación con los omnívoros. Se vio que los participantes que seguían este tipo de alimentación presentaban una menor presión arterial, menores niveles de colesterol, entre otros marcadores de riesgo cardiovascular (4) en comparación con los consumidores de carne, lo que sugiere entonces el papel cardioprotector de una dieta basada en alimentos de origen vegetal.
En el estudio EPIC-Oxford también se vio que los veganos y vegetarianos tenían menor riesgo de muerte y hospitalización por enfermedad isquémica cardiaca (5). En concreto, se vio que veganos y vegetarianos tenía un 32% menos riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, en comparación con los consumidores de carne.
En una revisión sistemática y meta-análisis de 8 estudios prospectivos en Adventistas del Séptimo día, se vio que las dietas vegetarianas estaban asociadas a un 40% menos riesgo de enfermedad coronaria y un 29% menos riesgo de enfermedades cardiovasculares, en comparación con los no vegetarianos (6). Además, en una reciente revisión sistemática y meta-análisis de 86 estudios transversales y 10 estudios prospectivos de cohorte se vio el significante efecto protector de la dieta vegetariana contra la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica. La reducción del riesgo se estimó que era del 25%, en comparación con los no vegetarianos (7).
Por qué los vegetarianos previenen mejor la ECV
Las razones por las que estos tipos de alimentación pueden ayudarnos en la prevención y también en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular son diversas. Uno de los motivos es que los veganos, pescovegetarianos y vegetarianos suelen presentar un índice de masa corporal menor que los no vegetarianos. Se está estudiando cómo las alimentaciones vegana y vegetariana, saludables y bien diseñadas podrían estar indicadas en la pérdida de peso (8).
En un ensayo clínico randomizado, publicado en 2017 en Nueva Zelanda, se eligieron participantes con obesidad o sobrepeso que al menos tenían diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia. Fueron 65 participantes y se dividieron en dos grupos: el de intervención, que siguió una dieta basada en plantas y alimentos integrales, y el control, que siguió la dieta convencional prescrita en casos de obesidad. La duración del ensayo clínico fue 6 meses, aunque el 70% participantes fueron seguidos 6 meses más (1 año en total). Se vio cómo los que siguieron esta dieta tuvieron mayor reducción del colesterol y de peso. Además, se sentían más saciados que el grupo control y fue para ellos más fácil seguir esa dieta (9).
Pero aparte de que una dieta saludable basada en plantas esté asociado a menor sobrepeso y obesidad, también son muchas otras las razones por las que puede protegernos de la enfermedad cardiovascular. Resulta que puede ayudar a mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir niveles de colesterol, especialmente el LDL y también el peso, tal y como demostraron Neal Barnard y su equipo en un ensayo clínico randomizado realizado en pacientes diabéticos (10).
En general, estos estudios nos muestran como una alimentación vegana y vegetariana saludable presenta menos colesterol, mayor sensibilidad a la insulina, menor presión arterial, menos obesidad y sobrepeso, lo cual se traduce en un menor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Componentes cardioprotectores de una alimentación vegetal
Estos efectos cardioprotectores que presenta este tipo de alimentación no solo se deben a la exclusión de ciertos alimentos de origen animal que están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente la carne roja y procesada (11), sino también los alimentos protectores que se incluyen.
Es decir, una dieta vegana, pescovegetariana o vegetariana saludable está basada en alimentos de origen vegetal e integral, esto es: verduras, legumbres, frutos secos, granos enteros (avena, quinoa, arroz integral, etc.), frutas enteras, semillas oleaginosas (como las de lino y girasol) y aceites vírgenes, dándole especial énfasis al de oliva virgen extra.
Todos estos grupos de alimentos, por su riqueza en fitoquímicos (carotenoides como el licopeno y la luteína; flavonoides como la quercetina y las antocianinas, etc.), fibras fermentables y fitoesteroles, entre otros motivos, ejercen una acción cardioprotectora.
Frutas y verduras
Se estima que entre 5,6 y 7,8 millones de muertes prematuras a nivel mundial parecen deberse a una ingesta de frutas y verduras inferior a 500 y 800 g, respectivamente (12). En este meta-análisis se concluyó que consumir 800 g de frutas y verduras al día estaba asociado con un 24% menos riesgo de enfermedad coronaria, un 33% menos de ictus, 33% menos de enfermedad cardiovascular, 14% menos de cáncer y un 31% menos de mortalidad por cualquier causa.
Las frutas y verduras son las principales fuentes de fitoquímicos (carotenoides, flavonoides, etc.) de la dieta, así como fibra y minerales como el potasio. La riqueza que presentan en estos compuestos parecen ser los responsables de su papel protector sobre la salud.
Legumbres
Aparte de ser una excelente fuente de proteína vegetal, contienen una buena variedad de fitoquímicos, entre los que cabe destacar los lignanos, aunque también otros polifenoles, como las antocianinas (especialmente abundantes en las habichuelas negras, rojas y moradas), en rutina, isoflavonas (daidzeína y genisteína), entre otros muchos. Además, son ricas en fitoesteroles y fibras fermentables, concretamente galactooligosacáridos y almidón resistente, las cuales ejercen una acción prebiótica en nuestra microbiota intestinal.
Estas, de forma muy resumida, parecen ser las principales razones por las que el consumo de legumbres está asociado a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes, cáncer y mortalidad por cualquier causa (13). Los investigadores del macroestudio PREDIMED determinaron que el consumo más alto legumbres estaba asociado a un 49% riesgo de mortalidad por cáncer.
Granos integrales
En un buen número de estudios prospectivos se ha demostrado que el consumo de granos integrales está asociado a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, así como cáncer y mortalidad por toda causa (14), (15), (16).
Por otra parte, en los ensayos clínicos randomizados realizados al respecto, se obtienen resultados similares, tal y como concluyó un meta-análisis y revisión sistemática publicada en 2015 en el American Journal of Clinical Nutrition, llevada a cabo por los investigadores del departamento de Nutrición de la facultad de ciencias de la Universidad de Copenhague. Tras el análisis de los resultados obtenidos en unos 24 ensayos clínicos, determinaron que el consumo de granos enteros en sustitución de los refinados, reducía el colesterol LDL, que es un importante marcador de riesgo de la enfermedad cardiovascular. El grano entero que más ayudaba a reducir el colesterol era la avena (17).
En otra revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos randomizados publicada este mismo año, se vió que el consumo de granos enteros estaba asociado a menores niveles de diversos marcadores inflamatorios, por lo que los investigadores concluyeron que su consumo podría ayudar a mejorar la inflamación sistémica (18).
Por otra parte, en otro ensayo clínico, doble ciego randomizado, se vio que los participantes que consumieron pan realizado con una variedad ancestral de trigo mejoraron sus niveles de colesterol (especialmente redujeron los niveles de colesterol LDL) y también de glucosa en sangre (19).
En otro ensayo clínico randomizado, se vio que los participantes que consumieron granos integrales disminuyeron de forma significativa su presión arterial, siendo esta uno de los mecanismos por lo que los granos enteros parecen ayudar en la prevención de la enfermedad cardiovascular. La reducción de presión arterial que experimentaron los participantes podría suponer un 15% menos de incidencia de enfermedad coronaria y un 25% menos de ictus (20).
Estos efectos cardioprotectores que parecen presentar los granos enteros se deben, principalmente, a su elevado contenido en fibra, tanto soluble como insoluble. Además, aquellos que contienen una buena cantidad de fibra soluble fermentable, como es el caso de la avena, que abunda en betaglucanos, parecen ser los más recomendables, ya que ejercen una acción prebiótica estimulando la producción de ácidos grasos de cadena corta por nuestras bacterias intestinales.
Además, los granos enteros son también una buena fuente de fitoquímicos, péptidos bioactivos (21) (como la lunasina, que se está estudiando por su actividad anticancerígena, así como péptidos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, lo cual podría ser una de las razones por las que el consumo de granos enteros ayuda a reducir la presión arterial), así como fitoesteroles. Esta serie de compuestos, así como la fibra (especialmente la fermentable), parecen ser los principales responsables de los efectos beneficiosos de los granos integrales.
Eso sí, cuando hablamos de granos integrales nos referimos a copos de avena integrales (tal cual, nada de mueslis azucarados, solo nos interesa la avena, la materia prima), el arroz integral, el trigo sarraceno (es realmente una semilla), el kamut integral, etc. No nos referimos a cajas de cereales de desayuno, por muy integral que nos ponga que son. Eso, no deja de ser un ultraprocesado y su consumo no será lo más recomendable para prevenir la enfermedad cardiovascular.
Frutos secos
Las nueces y demás frutos secos parecen ser aliados de nuestra salud cardiovascular, tal y como se ha demostrado tanto en estudios realizados en animales como en estudios epidemiológicos y en ensayos clínicos.
Uno de los estudios más importantes realizados al respecto es el ensayo clínico multicéntrico PREDIMED, realizado en España, que ha demostrado que las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular que seguían una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos, presentaron menos accidentes cardiovasculares que el grupo control, que siguió una dieta baja en grasas (22). Concretamente, vieron que los que consumieron frutos secos tenían una reducción del de incidencia de diabetes de un 50%, una reducción de 30% de enfermedad cardiovascular y un 50% menos de ictus (23).
Podríamos decir que existe una sólida evidencia científica acerca del efecto cardioprotector de los frutos secos, tal y como se ha demostrado en ensayos clínicos y también en estudios prospectivos. En un meta-análisis y revisión sistemática de estudios prospectivos publicado en 2016, se concluyó que el alto consumo de frutos secos estaba asociado a un riesgo menor de enfermedad cardiovascular, cáncer y mortalidad toda causa, enfermedad respiratoria, diabetes e infecciones (24). Acorde con los resultados obtenidos, se estimó que 4,4 millones de muertes anuales se podrían atribuir a un consumo de frutos secos inferior a 20 g diarios.
La acción cardioprotectora de los frutos secos parece deberse a diversas razones, ya que actúan mejorando el perfil lipídico, reducen el estrés oxidativo, reducen la inflamación y mejora la función endotelial. Estos efectos son atribuibles a la riqueza que presentan los frutos secos en polifenoles (especialmente proantocianidinas y eligataninos), en ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, en fitoesteroles, l-arginina, así como fibra fermentable.
Eso sí, para aprovechar al máximo los beneficios de los frutos secos es recomendable que se compren crudos o naturales, en lugar de de fritos ni con sal. Los frutos secos tostados que se comercializan tampoco serían los más recomendables ya que suelen venir pelados, sin su pielecilla, que es precisamente donde se concentran gran parte de los polifenoles. Por ello, la mejor opción es comprarlos crudos.
Conclusiones sobre la salud cardiovascular y alimentación vegetal
- Estos grupos de alimentos descritos, que están altamente presentes en una alimentación vegana, vegetariana, pesco vegetariana saludable (tipos de alimentacion basada en plantas), resultan ser los principales responsables de la acción cardioprotectora que parecen ejercer.
- El aceite de oliva virgen extra también es un alimento cardioprotector que sería recomendable incluir en una alimentación saludable basada en plantas y alimentos integrales.
- Por otra parte, la exclusión de carnes rojas y procesadas, así como productos ultraprocesados y cereales/harinas refinadas, también es responsable de la acción cardioprotectora de estos tipos de alimentación.
Referencias
(1) Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998;280(23):2001-7.
(2) Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, et al. Mortality in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr 1999;70(suppl):516S–24S.
(3) Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013;173(13):1230–1238. doi:10.1001/jamainternmed.2013.6473
(4) Matsumoto S, Beeson WL, Shavlik DJ, et al. Association between vegetarian diets and cardiovascular risk factors in non-Hispanic white participants of the Adventist Health Study-2. J Nutr Sci. 2019;8:e6. Published 2019 Feb 21. doi:10.1017/jns.2019.1
(5) Crowe F.L., Appleby P.N., Travis R.C., Key T.J. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: Results from the EPIC-Oxford cohort study. Am. J. Clin. Nutr. 2013;97:597–603. doi: 10.3945/ajcn.112.044073.
(6) Kwok C.S., Umar S., Myint P.K., Mamas M.A., Loke Y.K. Vegetarian diet, Seventh Day Adventists and risk of cardiovascular mortality: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Cardiol. 2014;176:680–686. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.07.080.
(7) Dinu M., Abbate R., Gensini G.F., Casini A., Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: A systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2017;57:3640–3649. doi: 10.1080/10408398.2016.1138447
(8) Huang RY, Huang CC, Hu FB, Chavarro JE. Vegetarian Diets and Weight Reduction: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Gen Intern Med. 2016;31(1):109–116. doi:10.1007/s11606-015-3390-7
(9) Wright N, Wilson L, Smith M, Duncan B, McHugh P. The BROAD study: A randomised controlled trial using a whole food plant-based diet in the community for obesity, ischaemic heart disease or diabetes. Nutr Diabetes. 2017;7(3):e256. Published 2017 Mar 20. doi:10.1038/nutd.2017.3
(10) Neal D. Barnard, MD12, Joshua Cohen, MD1, David J.A. Jenkins, MD, PHD3, Gabrielle Turner-McGrievy, MS, RD4, Lise Gloede, RD, CDE5, Brent Jaster, MD2, Kim Seidl, MS, RD2, Amber A. Green, RD2 and Stanley Talpers, MD1 A Low-Fat Vegan Diet Improves Glycemic Control and Cardiovascular Risk Factors in a Randomized Clinical Trial in Individuals With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2006 Aug; 29(8): 1777-1783.https://doi.org/10.2337/dc06-0606
(11) Wang X1, Lin X2, Ouyang YY3, Liu J3, Zhao G4, Pan A5, Hu FB. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutr. 2016 Apr;19(5):893-905. doi: 10.1017/S1368980015002062.
(12) Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, et al. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol. 2017;46(3):1029–1056. doi:10.1093/ije/dyw319
(13) Papandreou C1, Becerra-Tomás N2, Bulló M2, Martínez-González MÁ3, Corella D4, Estruch R5, Ros E6, Arós F7, Schroder H8, Fitó M9, Serra-Majem L10, Lapetra J11, Fiol M12, Ruiz-Canela M13, Sorli JV4, Salas-Salvadó J14. Legume consumption and risk of all-cause, cardiovascular, and cancer mortality in the PREDIMED study. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):348-356. doi: 10.1016/j.clnu.2017.12.019
(14) Aune D, Keum N, Giovannucci E, et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2016;353:i2716. Published 2016 Jun 14. doi:10.1136/bmj.i2716
(15) Zong G, Gao A, Hu FB, Sun Q. Whole Grain Intake and Mortality From All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Circulation. 2016;133(24):2370–2380. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021101
(16) Benisi-Kohansal S, Saneei P, Salehi-Marzijarani M, Larijani B, Esmaillzadeh A. Whole-Grain Intake and Mortality from All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Adv Nutr. 2016;7(6):1052–1065. Published 2016 Nov 15. doi:10.3945/an.115.011635
(17) Pernille LB Hollænder, Alastair B Ross, Mette Kristensen, Whole-grain and blood lipid changes in apparently healthy adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies–, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 102, Issue 3, September 2015, Pages 556–572,
(18) Hajihashemi P, Haghighatdoost F, Effects of Whole-Grain Consumption on Selected Biomarkers of Systematic Inflammation: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Coll Nutr. 2019 Mar-Apr;38(3):275-285. doi: 10.1080/07315724.2018.1490935.
(19) Sereni A1,2, Cesari F1,2, Gori AM1,2, Maggini N1,2, Marcucci R1,2, Casini A2,3, Sofi F. Effects of Whole-Grain Consumption on Selected Biomarkers of Systematic Inflammation: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Effects of Whole-Grain Consumption on Selected Biomarkers of Systematic Inflammation: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.
(20) Paula Tighe, Garry Duthie, Nicholas Vaughan, Julie Brittenden, William G Simpson, Susan Duthie, William Mutch, Klaus Wahle, Graham Horgan, Frank Thies, Effect of increased consumption of whole-grain foods on blood pressure and other cardiovascular risk markers in healthy middle-aged persons: a randomized controlled trial, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 92, Issue 4, October 2010, Pages 733–740
(21) Ariel Cavazos Elvira Gonzalez de Mejia. Identification of Bioactive Peptides from Cereal Storage Proteins and Their Potential Role in Prevention of Chronic Diseases
(22) Estruch R1, Ros E1, Salas-Salvadó J1, Covas MI1, Corella D1, Arós F1, Gómez-Gracia E1, Ruiz-Gutiérrez V1, Fiol M1, Lapetra J1, Lamuela-Raventos RM1, Serra-Majem L1, Pintó X1, Basora J1, Muñoz MA1, Sorlí JV1, Martínez JA1, Fitó M1, Gea A1, Hernán MA1, Martínez-González MA1; PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi:10.1056/NEJMoa1800389.
(23) Ros E. Nuts and CVD. Br J Nutr. 2015 Apr;113 Suppl 2:S111-20. doi: 10.1017/S0007114514003924.
(24) Aune D, Keum N, Giovannucci E, et al. Nut consumption and risk of cardiovascular disease, total cancer, all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMC Med. 2016;14(1):207. Published 2016 Dec 5. doi:10.1186/s12916-016-0730-3
